第２号様式（第３条関係）
	　　　　　
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

指定管理者　　　　　　　　印

久留米市世界のつばき館　使用許可（使用変更許可）書

年　　月　　日付で申請のあった久留米市世界のつばき館使用許可（使用変更許可）については、下記のとおり許可いたします。

なお、使用に当たっては、久留米市世界のつばき館条例及び同条例施行規則を守るとともに、これらに基づく職員の指示に従ってください。
	
目的	

	
施設	１　情報交流施設体験交流スペース　　時から　　　時まで　　　時間
２　情報交流施設屋外交流スペース　
（１）３４．３㎡、（２）１４．０㎡、（３）４８．３㎡
（４）　　　　㎡　　　　	
期間	年　　月　　日（　曜日）から
年　　月　　日（　曜日）まで	
利用料金	

　　　　　　　　　　　　　　　　　	
許可の条件