第１号様式（第２条関係）

久留米市世界のつばき館　使用許可（使用変更許可）申請書

年　　月　　日
指定管理者　宛て

下記のとおり、許可を申請します。	
申請者	（〒　　　　　　）
住所

団体

代表者名　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ
	
目的	

施設	１　情報交流施設体験交流スペース
時から　　　　　時まで　　　　　時間
２　情報交流施設屋外交流スペース　
（１）３４．３㎡、（２）１４．０㎡、（３）４８．３㎡
（４）　　　　㎡　　　　　　　　　　　　　
　　	
期間	年　　月　　日（　曜日）から
年　　月　　日（　曜日）まで	
添付書類等	
	
備考	
	
利用料金