様式第9号(第6条関係)
意見照会書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
久留米市長　　　　　　　　印　　
　　久留米市情報公開条例に基づき、次のとおり、あなた(貴団体)に関する情報が記録された公文書についての開示請求がありました。つきましては、当該公文書を開示することについて御意見がありましたら、別紙「開示決定等に係る意見書」を御提出いただきますようお願いいたします。
実施機関が特定した公文書の件名	(開示請求の年月日　　　　年　　月　　日)　	
開示請求に係る公文書に記録されているあなた(貴団体)に関する情報の内容	　	
意見書の提出先
(所管課)	電話　　　　(　　　)　　　　　　	
意見書の提出期限	　　　　　　年　　　　月　　　　日	

別紙
開示決定等に係る意見書
年　　月　　日　　
　　(宛て先)久留米市長
　	住所	(法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地)	　	
	(〒　　　　　　)		
	氏名	(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)		
	電話番号		
	連絡先又は連絡担当者		
　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号で照会のあった件について、次のとおり意見を提出します。
実施機関が特定した公文書の件名	　	
上記公文書の開示に反対する意思の有無
(該当する番号を○で囲んでください。)	1　有　　　　　　　　2　無	
公文書の開示による支障(不利益)の具体的内容
(上記で1を選択した場合に記載してください。)