様式第1号(第2条関係)
公文書開示請求書
年　　月　　日　　
　　(宛て先)久留米市長
請求者　郵便番号　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　久留米市情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
開示請求に係る公文書の名称又は内容	　	
開示の方法	　1　閲覧　　　2　写しの交付　　　3　視聴
　　(希望するものを○で囲んでください。)	
※請求の目的又は理由	　	
　(注意)　1　請求者の氏名及び住所は、法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名を記入してください。
　　　　　2　※の欄は、請求された公文書の特定等の参考に利用するためのものですが、記入については請求される方の任意です。