第１６号様式（第１４条関係）
景観重要建造物（樹木）管理協定（変更）認可等通知書
　　　　　
第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

　様

久留米市長　　　　　　　　　　印

認可する
認可しない

　　　年　　月　　日付けの申請については、次のとおり　　　　　　　　ことに

したので、通知します。

協　定
建造物
(樹木)

	指定の種類	□景観重要建造物　□景観重要樹木	
	指定年月日等	指定年月日　　　　　年　　月　　日　第　　　号	
	建造物の名称
又は樹木の樹種		
	建造物又は樹木
の所在地	久留米市	
建造物又は樹木の所有者	住所：
氏名：　　　　　　　　　	
管　理
協　定
の
概　要	管理の方法に
関する事項	

	
	有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	違反した場合の措置	

備　考