第１２号様式（第１２条関係）
景観重要建造物（樹木）現状変更許可等通知書
　　　　　
第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

　様

久留米市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けの景観重要建造物等の現状変更の許可申請については、

許可する
許可しない

下記のとおり　　　　　　　　こととしたので通知します。
　　　　　

記

１　景観重要建造物又は景観重要樹木の所在地

２　景観重要建造物等の名称又は景観重要樹木の樹種

３　指定番号
　　　建　・　樹　　第　　　　　号

４　指定年月日
　　　　　　年　　　月　　　日

５　許可に必要な条件又は許可しない理由

６　その他特記事