第９号様式（第５条関係）

一般廃棄物等処理手数料減免申請書

年　　月　　日
　
　　久留米市長　　　　宛て
　
申請者
住　所
（所在地）
氏　名
（名称及び代表者名）

久留米市廃棄物の処理及び清掃に関する条例第１６条の規定により、一般廃棄物等処理手数料の減免を申請します。
廃棄物の種類	
家庭系　　　・　　　事業系	

廃棄物の内容	

減免の理由