第８号様式（第４条関係）
○○
　
№　　　　　
町　　　　　　番地氏名
し尿収集量通知書(控)	
　(1)　収集量l
　(2)　収集年月日　　　　年　　月　　日	　	
	確認印	
	　	
№　　　　　
町　　　　　　　　番地
氏名
し尿収集量通知書
　(1)　収集量l
　(2)　収集年月日　　　　年　　月　　日
久留米市長　　　　　　　　印
久留米市清掃津福工場
作業責任者