第６号様式（第３条の４関係）
　	納付書(粗大ごみ処理手数料)	
公	口座番号	　	加入者名	　	　	
　	
　	住所

久留米市
	氏名

様	領収日付印	　	
	電話番号	小学校区名	粗大ごみ品名			
	年度	会計	款	項	目	節	細節	細々節	所属		
												
　	
　　　　粗大ごみ処理手数料として、右記金額を納付します。
久留米市長宛て　　　　	金額					　	
納入者―金融機関(保管)	
備考　この様式の大きさは、縦114ミリメートル×横195ミリメートルとする。