第２号様式（第２条関係）

『燃やせるごみ』集積所利用者名簿

　年　月　日
校 区 名		燃やせるごみ集積所№	可－	
　
責任者	住　　　所	　久留米市　　　　　　町	
	氏　　　名	　　　　　　　電話番号（　　）	
	利用世帯数	　　　　　世帯	
　 〔利用者〕
№	氏　　名	№	氏　　名	№	氏　　名	№	氏　　名	
 1		11		21		31		
 2		12		22		32		
 3		13		23		33		
 4		14		24		34		
 5		15		25		35		
 6		16		26		36		
 7		17		27		37		
 8		18		28		38		
 9		19		29		39		
10		20		30		40		
注意 1　この名簿は、燃やせるごみ集積所単位で集約し、地域の分別推進員等を通じて市に
提出していただきます。
　　　2　太枠内のみ記入してください。

	推進員等チェック欄	　	燃やせるごみ集積所№	可―	
受付日　　　　年　　月　　日