第１号様式（第２条関係）
ごみ集積所登録届出書
　　久留米市長　　　　宛て
年　　月　　日
ごみ集積所について、下記のとおり届け出ます。
校区名	　		
　	
資源物	№	資―	代表者	住所	久留米市　　　　町	
				氏名	　	電話番号	　　―　　　　	
						利用世帯数	　	
　	
回収容器管理の有無	有	無	(いずれかを○で囲む。)	
〔資源物集積所の利用内訳〕	
燃やせるごみ	№	可―	責任者	住所	久留米市　　　　町	
				氏名	　	電話番号	　　―　　　　	
						利用世帯数	　	
		可―	責任者	住所	久留米市　　　　町	
				氏名	　	電話番号	　　―　　　　	
						利用世帯数	　	
		可―	責任者	住所	久留米市　　　　町	
				氏名	　	電話番号	　　―　　　　	
						利用世帯数	　	
		可―	責任者	住所	久留米市　　　　町	
				氏名	　	電話番号	　　―　　　　	
						利用世帯数	　	
		可―	責任者	住所	久留米市　　　　町	
				氏名	　	電話番号	　　―　　　　	
						利用世帯数	　	

注意1　この届出書は、資源物集積所単位で登録し、地域の分別推進員等を通じて市に提出していただきます。＊個別受付はできません。
2　太枠内のみ記入してください。
　	推進員等チェック欄	　	資源物集積所№	資―	
受付日　　　　年　　月　　日