第2号様式(第4条関係)

指定番号　No.　　　　　　　

はり・きゅう・マッサージ師指定書

施術所所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

はり・きゅう・マッサージ師　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

施術の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　

　久留米市はり・きゅう・マッサージ施術規則第4条の規定に基づきはり・きゅう・マッサージ師に指定する。

　　　　　　　　年　　月　　日

久留米市長　　　　　　　　　　印