様式第3号(第5条関係)

建築計画概要書

建築主	住所	　	
	氏名	電話　　　　(　　　)　　　　　	
敷地の位置	地名地番	久留米市	
	用途地域	　	その他の区域、地域、地区、街区	　	
	防火地域	　		　	
主要用途	　	工事種別	　	
建築物	高さ	地上　　　　　　　　　　　　　m	
	階数	地上　　　　　　　　階　　　　地下　　　　　　　　階	
	構造	　　　　　　　　　　造　　　　一部　　　　　　　　造	
　	申請部分	申請以外の部分	合計	
敷地面積	　	　	　	m2	
建築面積	　	m2	　	m2	　	m2	
延べ面積	　	m2	　	m2	　	m2	
設計者	住所	　	
	氏名	電話　　　　(　　　)　　　　　	
工事監理者	住所	　	
	氏名	電話　　　　(　　　)　　　　　	
工事施工者	住所	　	
	氏名	電話　　　　(　　　)　　　　　	
(注)　法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。