第4号様式
誓約書

　　年　　月　　日

久留米市立久留米特別支援学校長氏名殿

本人　　氏名　　　　　　

保護者　　氏名　　印　　　

　今般貴校に入学を許可されましたうえは、学校の規則を堅く守り、かつ、在学中本人に関することは一切保護者において引き受けることを誓います。	
区分	本人	保護者	
ふりがな
氏名	　	　	
生年月日	　　年　　月　　日生	年　　月　　日生	
現住所	　	　	
保護者との続柄	　		
備考