第3号様式
受付年月日	受付番号	受付者印	　	
　年　月　日	　	　		
入学願書

　　年　　月　　日

久留米市立久留米特別支援学校長氏名殿

本人　　氏名

保護者　　氏名

貴校　　　　　部第　　学年に入学を志願いたします。	
区分	本人	保護者	
ふりがな
氏名	　	　	
生年月日	　　年　　月　　日生	年　　月　　日生	
現住所	　	　	
前歴等	　	本人との関係	　	
備考	　	
備考　保護者氏名は、本人が署名してください。