第1号様式
第　　　号

卒業証書	
割印	　	

氏名　　

年月日生　　
	
　	校印	　	

上記の者は本校において　　　の課程を終了したことを証する。

　　年　　月　　日

久留米市立久留米特別支援学校長　　氏名　　印