第16号様式(第16条関係)
様	第　　　　　号
年　　月　　日

久留米市長　氏名　印	
　		
収入認定通知書
　久留米市営住宅条例第15条第3項の規定により、次のとおり収入額を認定しましたので通知します。
1	認定した収入額	③	円	
2	新家賃	円(　　　　　　　～　　　　　　　)	
		円(　　　　　　　～　　　　　　　)	
3	収入認定の基礎	
本人及び同居者の所得	控除の内訳	
続柄	所得金額	控除額	
　	円	同居者・別居の扶養親族
人×　　　　円＝　　　　円	
　	円	老人控除対象配偶者・老人扶養親族
人×　　　　円＝　　　　円	
　	円	特定扶養親族
人×　　　　円＝　　　　円	
　	円	障害者(一般)
人×　　　　円＝　　　　円	
　	円	障害者(特別)
人×　　　　円＝　　　　円	
　	円	老年者(※　　　　円以下はその額)
人×　　　　円＝　　　　円	
　	円	寡婦・寡夫(※　　　　円以下はその額)
人×　　　　円＝　　　　円	
所得金額合計①
円	控除額合計②	円	
収入の計算
所得金額合計①　　控除額合計②　　　　　　　　　③
(　　　　　　　円－　　　　　　　円÷12＝　　　　　　円	
　この決定について異議があるときは、この通知書を受取った日の翌日から起算して30日以内に、久留米市長に対し意見の申出をすることができます。